分娩期间的疼痛处理——椎管内镇痛

分娩是一个自然的生理过程，但是这个过程会给产妇带来剧烈的疼痛和难以忍受的不适。在接近预产期时，您可以向医生、护士或助产士询问您在临产和分娩期间可以选择的疼痛处

理方式。由于每位产妇的分娩经历都是独特的，因此您可以根据您的具体情况，选择适合您的方法减轻分娩期间的疼痛。

自然分娩有多痛？

分娩过程中的疼痛程度对每个人以及每次生产来说都不相同。对于大多数女性来说，分娩时的疼痛会是她们一生中所经历的严重疼痛之一。分娩疼痛的程度取决于多种因素，孩子的大小和体位，临产过程中的产程进展情况，都会对您实际感知到的疼痛程度产生影响。在正式临产时，一般情况下早期的疼痛感相对轻微，随着产程进展疼痛程度也会逐渐加剧，疼痛的部位也会发生一些变化。疼痛不仅是由于宫缩引起，还可以由于胎儿下降、阴道和会阴部受到拉伸和压迫引起，因此您所感知到的可能不仅是腹部的疼痛，还有腰背部、会阴区甚至大腿的疼痛。这些痛感在临产早期一般呈轻度级别，但会随着产程进展而加重。

分娩时可以采取的减轻疼痛的方式都有哪些？

人们可以通过非药物和药物的方式来减轻分娩时的疼痛。非药物性分娩镇痛包括：精神预防性镇痛法、导乐分娩、呼吸调节法、按摩、针刺麻醉以及水中分娩；药物性分娩镇痛包括：静脉镇痛以及椎管内阻滞。其中，椎管内阻滞（硬膜外分娩镇痛或者硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞）是目前广为使用的镇痛方法。

什么是硬膜外分娩镇痛？

硬膜外镇痛的实现是通过在您的腰背部进行硬膜外针穿刺，并通过硬膜外针置入硬膜外导管实现的。局部麻醉药和镇痛药通过硬膜外导管注入体内，硬膜外导管会用胶布粘贴固定在您

的背部，经硬膜外管给药后通常15-30分钟药物起效，镇痛作用会一直持续到宝宝娩出。进行硬膜外镇痛之前，助产士会给您进行静脉输液，硬膜外镇痛开始后您可以通过按压镇痛泵手柄上的按钮自行给药来控制疼痛。

分娩镇痛的硬膜外阻滞并不需要像剖宫产手术的硬膜外麻醉那样的麻醉强度，所以施行分娩镇痛后您的肢体仍然可以活动，并能够感受到宫缩，宫口开全后需要用力时还可能会有可承受范围内的疼痛感。实施硬膜外阻滞后，您的腿部可能会有轻微麻木的感觉，因此不建议您下床活动。阻滞后最初半小时需要每5-10分钟测量一次您的血压，必要时需要快速输液。如果您的硬膜外镇痛持续输注数小时以上，您有可能出现发热症状。如果这种情况发生，医生会根据您当时的具体情况给予相应的退热、补液或抗生素等处理。

分娩镇痛真的不疼吗？

分娩镇痛并非真正全程“无痛”，上图是用来评价疼痛严重程度的视觉模拟评分（VAS评分），分娩镇痛的目标是将痛感控制在4分以下，此时即不会影响产妇休息，同时轻微的疼痛也有利于分娩时呼吸调节和配合用力。

我适合硬膜外分娩镇痛吗？

适应症：当您出现临产征兆（规律宫缩+宫颈变化）且无硬膜外穿刺的禁忌症，产妇自愿要求时，即可行分娩镇痛。

禁忌症：

• 穿刺部位感染、破损
• 凝血功能异常
• 血小板计数降低
• 下肢神经功能异常
• 神经系统疾患
• 腰椎手术或外伤病史、脊柱畸形
• 不能配合操作

分娩镇痛前您需要做哪些准备？

您预先对分娩镇痛方案的选择有一定的理解和认知，是为宝宝出生所做的必要准备之一。因为在实际生产过程中，随着产程的进展，您对分娩镇痛的需求可能会有所改变。为了您的分娩过程能够舒适顺畅，您也要为随时调整镇痛方案做好心理准备。

首先您可以尝试一些可以自行采用的方法来减轻疼痛，比如，呼吸训练法、按摩、热水泡浴或淋浴、瑜伽、散步以及一些放松技巧的训练。但若疼痛比想象的还要剧烈，或者产程进展并不顺利时，就不得不应用药物方法来减轻疼痛了，其中常用的方法也是产科医生较为推荐的就是硬膜外镇痛。

硬膜外镇痛是常用的分娩镇痛方法。分娩镇痛由麻醉医生来为您实施。您可以在孕36周左右预约麻醉咨询门诊，向麻醉医生了解详细情况。麻醉医生会评估您的既往病史，判断您是否适合接受硬膜外分娩镇痛，并和您交代硬膜外镇痛的相关风险。

分娩镇痛有什么好处？

通过减轻或消除疼痛，分娩镇痛可以

• 很大程度上抑制应激反应，从而改善体内环境和胎盘血供，减少胎儿缺氧的发生几率，稳定胎心；
• 使宫缩规律、协调，从而增强产力加速产程；
• 一定程度上降低会阴侧切和裂伤的几率；
• 很大程度上鼓励您将自然分娩进行到底，有利于提高产妇安全性；
• 一定程度上降低产后抑郁症的发生率；
• 维护产妇的尊严，让您和您的家人在体验分娩过程的同时享受到分娩的快乐。

分娩镇痛对胎儿和母亲有影响吗？

对胎儿—尽管可能会有极少量药物通过胎盘进入胎儿体内，但研究发现，分娩镇痛对新生儿没有影响。在给药的初期，有少部分产妇会出现一过性胎心下降，通常通过吸氧和变换体

位就可以缓解。

对母亲

• 对产力而言

目前应用的罗哌卡因是一种“感觉与运动分离”的神经阻滞药，它能够阻断您痛觉神经的传导，而运动神经几乎不受明显影响，但有时您可能会感觉双腿沉重或者麻木。

• 对产程而言

硬膜外分娩镇痛对第一产程基本没有影响，对第二产程的延长作用不明显，但可能会增加产钳的使用率或者胎头吸引的助产率。

• 对分娩方式而言

不增加剖宫产率。

硬膜外阻滞操作的风险和可能并发症有哪些呢？

硬膜外阻滞可能会出现副作用和并发症，但通常是一过性反应。

其风险取决于：

• 是否合并其他疾病
• 个人因素，比如您是否有麻醉相关不良病史或是否超重

分娩镇痛应用较多的是硬膜外阻滞，其他还可能应用腰硬联合阻滞。相对常见的并发症包括如下几种：

• 恶心、呕吐
• 瘙痒和寒战
• 分娩期的发热
• 血压一过性下降，实施分娩镇痛之前，我们会为您开放静脉输液通路，用来在硬膜外阻滞后加快静脉输液来防止血压下降
• 头痛，发生率在1-3‰左右，为体位变化相关性头痛，通常一周左右可以自然缓解，也可以通过再次干预的手段得到立即缓解
• 背痛和/或穿刺点红肿
• 排尿困难，可以通过暂时性置入尿管来帮助排尿
• 腿部部分区域的麻木感，通常是由于分娩过程中神经受压引起的暂时水肿造成的，一般可随时间推移自然缓解，严重的神经并发症非常少见
• 硬膜外血肿或出血，是极其罕见但后果严重的并发症。因此如果您在服用任何抗凝药物，比如阿司匹林、华法林、潘生丁、氯吡格雷及阿司匹林-双嘧达莫合剂时，请告知医生，医生会根据具体情况给出您是否适合接受分娩镇痛的建议
• 有时可能会出现分娩镇痛效果欠佳的情况，或需要进行再次穿刺，特别是在产程进展不顺利或者胎位不佳时，其发生率大概不到1%。

分娩镇痛时我该怎样做？需要注意什么？

注射局部麻醉药物时，可能有针刺样的轻度疼痛，穿刺过程中腰背部可能会有酸胀感。当硬膜外穿刺过程中遇到宫缩时，请您务必保持体位不动，并告知麻醉医生。若有任何不适感，也要与麻醉医生及时沟通。实施完椎管内阻滞后，需保持仰卧位半小时，以利于药物均匀扩散。分娩过程中，您只需根据自身疼痛程度，按压镇痛泵的“自控”按钮，镇痛药便会自动输入您体内产生补充镇痛作用。产程后期，您可能会出现疼痛反复，届时麻醉医生会给予及时的处理。

如果我需要改行剖宫产，需要重新打麻醉吗？

一般来说，如果需要改为剖宫产，不需要重新实施麻醉，可经硬膜外导管直接给药，具体情况需要由产科医生和麻醉医生共同评估。如果产程长，分娩镇痛效果不佳，重新注药麻醉效果不确切，此时需重新进行穿刺麻醉。术中可能需要添加辅助镇痛、镇静的药物。如果是极其紧急的情况，我们也可能会直接为您实施全身麻醉。

分娩期间我能吃哪些东西？

正式进入产程的产妇，无论是选择分娩镇痛顺产，还是剖宫产，都存在着返流误吸的风险。反流是指由于贲门松弛或者胃内压力增高等原因，胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，胃内容物进入气道，造成气道阻塞或吸入性肺炎。为尽量降低反流误吸的风险，分娩期间我们建议您：

• 正式进入产程的产妇可适量进食低脂清淡的食物或者流食，此类食物包括：白面包、苏打饼干、运动型饮料和果汁
• 如果存在体重过大，消化功能紊乱，严重的反流或反酸，或者在自然分娩过程中随时可能行紧急剖宫产的情况，应该遵循更严格的限制饮食的方案，具体可咨询您的麻醉医生
• 如果您准备接受择期剖宫产，术前的禁食要求应该遵循：6小时禁食低脂饮食（如牛奶、面包、粥、面条等）；8小时禁食高脂饮食（如肉类和海鲜类食物），但可以在麻醉开始前2小时以上饮适量清水、清茶或者清咖啡（不含牛奶）

*文中分娩镇痛均特指椎管内阻滞分娩镇痛，在北京和睦家医院常用的方法是硬膜外分娩镇痛。

作者： 徐国勋 陶一帆 杨璐

参考文献

1. ACOG Practice Bulletin No. 209 Summary: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol 2019; 133:595.
2. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016; 124:270.
3. ACOG Committee Opinion No. 295, Pain Reilief During Labor, July 2004 (replaces No. 231, February 2000; reaffirmed 2015). http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Pain-Relief-During-Labor (Accessed on May 19, 2016).