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世界心脏日 | 心悸是病吗?室性早搏需要治疗吗?

每个人一生中几乎都曾有过“心悸”症状,表现为漏跳或者瞬间急跳,原因是心脏节律不整齐。通过静息心电图或者动态心电图(HOLTER)检查,一半以上的概率可以发现“室性早搏”。

室性早搏,又叫室性期前收缩,是指由于心室异位起搏点提前发生激动产生的心脏搏动。它是最常见的一种心律失常(心律失常是指心脏节律或速率异常)。在健康人群的静息心电图中检出率大约5%,在24小时HOLTER中检出率达50%甚至更高。那么,室性早搏都需要治疗吗?

这就需要进一步寻找早搏的原因,评价早搏的形态、起源、负荷(室早数量占所记录总心搏数的百分比)以及室早与运动的关系,同时还要筛查可能存在的器质性心脏病或心脏以外的器质性疾病。

和睦家临床资料图:正常的窄的搏动后提前出现了宽大畸形的室性早搏

室性早搏(以下简称“室早”)可根据其预后分为良性室早和有预后意义的室早。

良性室早的特点是:没有器质性心脏病,室早负荷小,多为单形性,运动不会诱发或增加室早数量。有研究显示室早负荷小于10%,引起心脏结构的改变的概率很低。良性室早在不同人群中的常见原因不同。

没有器质性心脏病的青少年出现室性早搏的概率往往比健康成人高。这和青少年基础心率快、身体代谢水平高、日常运动多、自主神经调节能力不好等因素有关。临床上,青少年的这种早搏常常出现在相对安静的状态下,比如晨起、睡前或者安静学习的时候,而运动的时候通常没有心悸的症状。这种良性室早,通常无需治疗。建立规律的作息、保障充足睡眠、缓解心理压力会有很大帮助。对于有显著症状的患者,可以应用β受体阻滞剂或者钙拮抗剂缓解症状,其中β受体阻滞剂效果更好。

室性早搏在女性也很常见。比如甲状腺功能亢进在中青年女性多发,甲亢可以通过增加交感神经兴奋性诱发室早。所以,对于长期工作压力较大并伴有体重下降的中青年女性,如发现室早应进行甲状腺功能筛查。更年期女性,由于激素水平波动导致自主神经失调,同样可以导致室早。除此而外,不仅女性,其它凡可增加交感兴奋性,影响自主神经功能调控的因素,比如长期熬夜、失眠、精神压力过大、喝浓茶和咖啡以及焦虑的情绪等都可以引起室性早搏。

总之,经过正规的评估,如果除外了器质性疾病,早搏负荷不高,那么我们应该把关注的重点放在生活方式自我调节上。如果发现前述可能导致室早的因素,应积极改变这些看起来和心脏“无关”,实际却时时都在影响和调控心脏的因素。是否对良性室早进行药物治疗,取决于患者的症状是否可以耐受,β受体阻滞剂依然是首选。

有预后意义的室早包括两种情况:一是器质性心脏病导致的室早;二是既往没有器质性心脏病,但室早高负荷,后者可导致心肌纤维化、心脏扩大以及心功能下降。这两种室早都需要干预和治疗。

需要说明的是,器质性心脏病患者的预后往往不取决于室早,而取决于心脏病本身。比如心肌梗死的患者,存在心肌缺血、梗死心肌瘢痕组织、心脏变薄或者扩大,所有这些都可以影响心肌电活动,导致各种类型的心律失常,包括室性早搏。这种情况下,原发病的治疗决定了病人的症状、预后和室早能否改善。

因此,对于有心血管疾病风险的室早患者,尤其HOLTER发现室早负荷较高时,应常规进行心脏彩超、运动试验甚至影像学检查(冠脉CT或者心脏MRI)的评估,筛查可能的器质性心脏病。一旦诊断心脏疾病,需要针对心脏疾病,如冠心病、扩张型心肌病以及致心律失常性右室心肌病(ARVC)等进行标准化的治疗和随访。否则,仅仅针对室早本身进行治疗就是舍本求末。

有证据显示,没有器质性心脏病而室早负荷大于15%的患者发生心肌纤维化的概率显著增加。因此,即便暂时没有器质性心脏病证据,高负荷室早(>15%~25%)本身也对病人的预后有意义,应该进行规律的随访和干预。随访的方式包括定期进行HOLTER评估室早负荷、心脏彩超评价心脏结构、心脏MRI了解心肌组织病变。干预的方式包括药物治疗和导管消融治疗。

相比良性室早,对有预后意义的室早的抗心律失常药物会更有针对性。心内科大夫会根据室早的来源、机制和数量采用不同种类和剂量的抗心律失常药物,比如β受体阻滞剂、膜抑制剂或者胺碘酮。对于某些特定起源的室早,如果药物治疗效果不好,或者为了避免长期药物治疗带来的副作用,导管消融也是有效的治疗。室早的起源部位是决定射频消融效果最关键的因素,所以在射频消融之前需要进行电生理检查,标测室早起源。

综上所述,室早是很常见的心律失常,大部分良性室早不需要治疗或者仅需要阶段性药物治疗就可以改善;能找到原因的室早要对因治疗;对于有预后意义的室早,需要积极治疗原发病,明确室早起源和机制,药物和射频治疗可以有效减少室早负荷,改善症状和预后。

医生简介

万昕红

心脏内科医生、副主任医师、医学博士

首都医科大学心血管病专业博士,心血管专业副主任医师。毕业后一直在北京朝阳医院心内科工作。从事心血管科临床工作20余年,具备良好的专业素质和责任心,擅长心血管常见病及危重症的诊断和治疗。2014年6月入职北京和睦家医院心内科。

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